Les résultats de l'opération

Historique

L'expérience des prothèses du genou a débuté en 1890 par les tentatives de Von GLUCK avec des implants en ivoire, mais c'est à partir de 1940 que les premiers pas ont commencé, notamment avec R. et J. JUDET en 1947 qui implantèrent une prothèse acrylique contrainte à charnière en 1947. C'est à GUNSTON en 1967, que revient le mérite d’avoir mis au point la première prothèse non contrainte à glissement. Il est le premier à réaliser un remplacement complet des surfaces articulaires sans lien mécanique entre les deux parties fémorales et tibiales. Ce type de prothèse non contrainte permet une meilleure fonction et diminue les contraintes et donc l'usure mais demande des appareils ligamentaires et musculaires intègres ou rééquilibrés. Leur mise en place est délicate.

SWANSON et FREEMAN mettent au point la première prothèse semi-contrainte à glissement en 1969. L'originalité de cet implant, réside dans la forme spécifique de ses pièces qui va induire un mouvement "obligatoire" et permettre une certaine stabilité de l'articulation, même dans les cas difficiles (faillite ligamentaire notamment). Le dessin des implants dépend directement de la conservation plus ou moins complète du pivot central ligamentaire ou de son ablation. Bien que semi-contrainte, cette prothèse reste à glissement car il n'existe pas de moyen mécanique d'union entre les deux pièces fémorale et tibiale. Il s'agit d'une autre philosophie dans le dessin de la prothèse, permettant d'espérer limiter les problèmes des prothèses contraintes (usure précoce, descellement de l'os, fracture des implants). En 1972, INSALL popularise ces prothèses semi-contraintes à glissement en présentant la "Total Condylar".

Depuis, d'autres concepts et améliorations ont été apportés, ayant les même buts: s'adapter à chaque situation, augmenter le résultat fonctionnel et diminuer les complications.

Quels sont les résultats à attendre de cette intervention ?

Il s'agit d'une intervention dont les résultats sont désormais fiables avec des reculs prolongés.

Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la mobilité de l'articulation permettant l'augmentation du périmètre de marche. Pour nombre de patients (75 %), ces chiffres témoignent de la transformation d'une douleur jugée permanente ou importante en une douleur nulle ou modérée voire occasionnelle. Pour ces patients, la mobilité moyenne en flexion du genou est de 110°, la marche se fait sans canne, la montée des escaliers est pratiquement normale (la descente nécessite toutefois le recours fréquent à une rampe), le périmètre de marche est de l'ordre de trois kilomètres. Chez certains patients, le résultat est encore meilleur, autorisant une marche illimitée et une activité sportive légère ou la reprise d'une activité professionnelle. En règle générale, la conduite automobile est permise au terme du 2 ème mois.

Beaucoup de patients présentent après l'intervention une faiblesse musculaire (principalement au niveau du quadriceps). Celle-ci est liée à l'intervention mais aussi au fait qu'une articulation détruite et douloureuse voit sa musculature s'affaiblir avec le temps. La récupération se fait en plusieurs mois et finalement, il ne faut pas juger le résultat final avant 6 mois.

La chirurgie prothétique du genou a comblé son retard par rapport à celle de la hanche même si les résultats sont difficilement comparables (résultats fonctionnels moindres mais population plus âgée moins demandeuse généralement).

L'évolution concernant la conception des prothèses de genou ainsi que l'amélioration des techniques de pose ont permis d'atteindre ces résultat. Néanmoins la mise en place d'une prothèse n'a pas pour but la reprise d'activités qui sollicitent trop le genou. Elles restent déconseillées pour ne pas compromettre l'avenir de la prothèse. Par contre, l'activité physique est conseillée et les gens actifs qui entretiennent leurs muscles ont de meilleurs résultats sur le long terme que les non-actifs

Finalement, il faut se souvenir de trois choses qui vont conditionner la qualité du résultat fonctionnel final :

  • Etiologie (la cause) de la destruction articulaire et état des structures osseuses et ligamentaires au moment de l’intervention mais aussi après la pose de la prothèse, une prothèse instable ou mal positionnée conduisant à une défaillance mécanique (douleurs, raideur, descellement, usure précoce)

  • Type particulier de prothèse utilisé (et toutes non pas les mêmes résultats) : ce choix découle des conclusions précédentes

  • Qualité de la prise en charge et travail avec le kinésithérapeute immédiatement après l'intervention

Quelle activité avec une prothèse de genou ?

En France, 50 000 prothèses de genou sont posées chaque année.

Les résultats de cette chirurgie prothétique sont suffisamment encourageants (supérieur à 90% à 10 ans pour les prothèses de genou ) chez les patients de plus de 65 ans, peu actifs. Cette chirurgie est proposée maintenant de plus en plus fréquemment chez les sujets plus jeunes, plus actifs, plus exigeants sur les performances fonctionnelles.

Les matériaux, les techniques chirurgicales se sont améliorés, mais peut-on assurer une durée de vie de la prothèse aussi longue à un patient qui va souhaiter avoir ou retrouver une activité physique et sportive sans réserve ?

La pratique d'une activité physique, tout en respectant certaines règles, est souhaitable tant pour le système cardio-respiratoire que pour l'appareil locomoteur. La pratique du sport selon les recommandations de l'American Association of Sports Medecine, est de pratiquer une activité physique au minimum trois fois 20 minutes par semaine. Ceci entraîne une amélioration du bien être général et des bénéfices physiologiques sur le diabète, l'HTA, l'obésité, les pathologies coronariennes, l'ostéoporose... et des bénéfices psychologiques sur l'anxiété ou la dépression.

RIES a montré que les patients souffrant d'une gonarthrose, présentaient moins de force et d’endurance à l’exercice et de capacité aérobique que les non arthrosiques, ceci étant corrélé au déclin fonctionnel et à la douleur. Après la mise en place d’une prothèse de genou, avec la disparition de la douleur, l'amélioration de la fonction et de la mobilité, il observe une amélioration de l'adaptation cardio-vasculaire à l'effort, de la consommation d'oxygène et de l'endurance à l'exercice.

Quels sports conseiller ou interdire ?

Actuellement, ce que l'on sait et ce que l'on dit, est guidé par le bon sens, mais ne repose pas sur des bases scientifiques. Ainsi, les sports à haut niveau d'impact sont déconseillés, tout comme la pratique d'activités physiques à haut niveau, est déconseillée pour prévenir l'augmentation des contraintes et les risques de descellement. La quantification de l'activité physique reste toujours difficile à évaluer précisément au travers des différentes études.

La connaissance du sport pratiqué et la qualité des conseils dépend, en général, des connaissances et de l’expérience personnelles du praticien sollicité (chirurgien, rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport).

Les avis retrouvés dans la littérature , qu'il s'agisse de recommandations faites par les membres de la KNEE SOCIETY (Tableau n°1) auprès de 54 chirurgiens ou de l'enquête de la MAYO CLINIC (tableau n°2) auprès de 28 chirurgiens orthopédistes, semblent se recouper pour la majorité des sports.

Ainsi, les sports conseillés sont avant tout ceux où les activités sont peu contraignantes pour les articulations des membres inférieurs : natation, marche, randonnée, cyclisme, voile, golf et jeu de boules.

Les sports interdits sont l'équitation, les sports acrobatiques, de contact et en pivot comme les sports collectifs (football, handball, basketball...), les sports d'impulsion (volley, ski avec bosses...).

Certains sports, comme le tennis ou le golf ont été étudiés plus en détail. Ces travaux font référence à d'anciens joueurs, souvent de bon niveau, qui ont repris leur sport de prédilection après prothèse totale de genou. Il semble que la pratique du tennis en double soit préférable et pour certains auteurs, dans le cadre du golf, le swing est considéré, pour certain, comme un geste nocif et il est régulièrement proposé d'élargir la position des pieds ou d'effectuer ce mouvement sur la pointe des orteils pour diminuer les contraintes de stress en torsion du swing.

Les données biomécaniques permettent de comprendre que les contraintes sont différentes selon l’articulation opérée et qu'un même sport, s'il peut être autorisé pour une hanche, peut être néfaste pour le genou. Ainsi, si la marche est peu contraignante pour la hanche et le genou (4 ou 5 fois le poids du corps), le jogging est responsable de pics de contraintes très importants sur le genou lors de la flexion.

Parmi les conseils que l'on pourrait donner aux randonneurs : l'utilisation de bâtons de randonnée qui diminuent la charge sur les membres inférieurs, éviter les sacs-à-dos trop lourds de même que les descentes qui sont plus contraignantes que les montées.

Au total, la durée de vie d'une prothèse est liée à de nombreux facteurs, dont l'usage qu'en fait le patient (charge et distance parcourue) et des risques liés à son activité.

La reprise d'activité physique, voire sportive après prothèse articulaire, fait dorénavant partie des sujets à aborder avec le patient, pour le conseiller et le responsabiliser, plutôt que se retrouver devant le fait accompli. On voit régulièrement dans les médias, apparaître le nom de champions qui ont bénéficié de ce type d'intervention, mais ils n'ont pas forcément les mêmes capacités athlétiques. Le patient doit savoir le bienfait sur l'état général, l'adaptation cardio-vasculaire et l'appareil locomoteur d'une activité physique, mais aussi, bien en connaître les risques.

Il conviendra d'être équilibré entre activité recommandée et exigences du patient.

Les activités sportives d'endurance et de loisirs sont plutôt préconisées : marche, natation, cyclisme. Pour préserver sur le long terme les prothèses, il faut privilégier les sports à faible contrainte : golf, bowling.

Par contre, l'apprentissage d'une nouvelle activité sportive ou une pratique de compétition sont plutôt déconseillées.

Tableau n°1 : d’après la KNEE SOCIETY SURVEY (1999)

Sports recommandés/autorisés

Low impact aerobic, vélo d’appartement, bowling, golf, danse, équitation, croquet, marche, natation, tir.

Sports autorisés si expérience

Vélo de route, canoë, aviron, randonnée, ski de fond, marche athlétique, tennis double, musculation sur machine, patin à glace.

Sports non recommandés

Squash, escalade, football, tennis simple, volleyball, football US, gymnastique, hockey, basketball, jogging, handball.

Indéterminés

Roller, ski de piste, haltérophilie.

Tableau n°2: Recommandation pour la prothèse de genou (Mayo Clinic)

Autorisés :

Golf, Natation, Vélo, Voile, Bowling - Plongée, Ski de fond.

Intermédiaires :

Marche athlétique, Randonnée, Patin à glace, Tennis double, Ballet - Aerobic, Ski alpin, Softball, Volley ball, Tennis simple.

Interdits :

Handball, Racquet ball, Hockey, Karaté, Ski nautique, Soccer, Baseball, Running, Basket ball, Football US.

Quelle est la durée de vie d'une prothèse de genou?

Les prothèses de genou présentent presque les mêmes bons résultats que les prothèses de hanche. La durée de vie d'une prothèse de genou n'est cependant pas illimitée non plus. Le descellement est la raison la plus importante de l'échec d'une prothèse. Lorsqu'il n'y a pas d'autres complications qui se manifestent, on prévoit que la durée de vie d'une prothèse est de 10-15 ans. La raison est l'usure de la prothèse même, même si les prothèses actuelles (amélioration des formes et des matériaux) permettent d'envisager des durées de survie plus importantes. Parfois il sera nécessaire de faire une chirurgie de reprise. Cette deuxième opération sera souvent une intervention plus importante avec plus de risque, et la rééducation prendra plus de temps. Elle est désormais de plus en plus pratiquée car d'une part les patients vivent plus longtemps et que d'autre part, leur prothèse leur est posée plus jeune alors qu'ils sont encore très actifs.