Les progrès récents

La prothèse du genou ne permet pas de retrouver un genou normal ; le but est bien de réaliser un nouveau genou, correctement axé, stable, qui s'use le moins possible : le genou prothétique.

Les résultats à moyen et long terme de cette chirurgie n'ont cessé de s'améliorer depuis 40 ans grâce à l’emploi de nouveaux matériaux, à l'amélioration du dessin des prothèses, à la meilleure compréhension des facteurs biomécaniques, à la précision des instruments et des guides de poses et à l'expérience accrue des chirurgiens qui se sont intéressés à ce domaine.

Un retard avait été pris par rapport à la chirurgie prothétique de la hanche (qui est plus ancienne historiquement). Il est désormais comblé.

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De nouvelles perspectives et voies de recherche existent, certaines étant même déclinées aujourd'hui à la mise en place des prothèses de hanche (ex : la chirurgie assistée par ordinateur).

En 2009, les progrès réalisés font que les chirurgiens s'intéressent aujourd'hui :

  • à la prothèse « banale », dont il faut encore améliorer les performances puisqu’elles s’adressent à des personnes plus actives que par le passé, qui de plus vivront plus longtemps.
  • aux prothèses dans les cas difficiles (genu valgum, raideur, cal vicieux).

Voici les différentes voies de recherche

La planification pré-opératoire

La base ! le genou est une articulation complexe, encore plus lorsqu'il est usé (déformations, laxités, usures). Ces éléments sont de plus en plus analysés pour définir le positionnement idéal des pièces qui composent la prothèse. En effet, celle-ci doit s'intégrer dans une « enveloppe ligamentaire » qui doit « tenir » quelque soit la position de l’articulation, le but étant d’obtenir ainsi un genou axé, qui fonctionne correctement sans laxité ou raideur quelque soit le degré de flexion, en sachant que chaque genou est unique !

Le dessin de la prothèse

Les derniers modèles de prothèses de genou permettent d'espérer une récupération optimale de la fonction du genou.

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Il s'agit essentiellement des prothèses avec plateau mobile qui permettent une rotation du fémur au dessus du tibia.

D’autres implants arrivent sur le marché avec des concepts différents : amélioration de la flexion avec les plateaux ultra-congruents, amélioration du contrôle dynamique du mouvement lors de la marche (contrôlé par radio-cinéma) avec une nouvelle prothèse au dessin asymétrique, adaptation au sexe avec une prothèse dont le dessin (genou moins large, trochlée moins haute, course de la rotule plus latérale) est spécifique (habituellement, les implants ne différent que par leurs tailles).

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Le mode de fixation à l'os

Les prothèses peuvent être posées avec ou sans ciment ; chacune de ces deux options a ses avantages et inconvénients mais on privilégie actuellement le « sans ciment » chez les patients les plus jeunes.

Les nouveaux matériaux

Habituellement, le « couple de frottement » est constitué de métal (le plus souvent des alliages à base de chrome et de cobalt) et de polyethylène (matière plastique faisant la jonction entre les deux pièces métalliques du tibia et du fémur). Le problème est qu'il s'use et génère des débris qui peuvent au maximum desceller la prothèse de son ancrage osseux (phénomène bien connu en chirurgie prothétique de la hanche).

Partant de ce constat, et à l'instar des nouveaux matériaux utilisés à la hanche, quelques fabricants de prothèses proposent depuis peu des matériaux inédits, appliqués aux contraintes subies par une prothèse de genou, censés réduire l’usure et donc augmenter la durée de vie des implants. La différence avec la céramique puisqu'il s'agit d'elle, est qu'elle offre une surface articulaire lisse, très résistante à l'abrasion, mais sensible aux chocs. Les implants métalliques, à l'inverse, résistent très bien aux chocs, mais leur surface devient rugueuse et se raye au fil du temps, striant le polyéthylène et générant des particules d'usure. Ce matériau est-il idéal ? (Risque de casse à la hanche). L'avenir tranchera.

Les nouveaux ancillaires

C’est à dire l’instrumentation permettant de poser la prothèse. Certaines comprennent un « tenseur » qui permet de tendre les ligaments lors de la pose et ainsi d’équilibrer au mieux les contraintes qui s’appliqueront sur les implants définitifs.

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L'aide au bon positionnement de la prothèse

De nouvelles techniques de pose avec assistance par informatique sont apparues depuis quelques années. On parle de chirurgie naviguée par ordinateur ou de prothèse naviguée.

Il s'agit de système basés sur l'obtention des centres de la hanche, du genou et de la cheville, de manière à obtenir lors de l'intervention un axe mécanique du membre inférieur à 180°.Grâce à des capteurs et à un localisateur spatial, l'ordinateur va aider le chirurgien à effectuer les coupes osseuses « idéales ». Il s'agit aujourd'hui d'une technique validée, qui permet dans plus de 95 % des cas une implantation idéale de la prothèse.

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Ces nouveaux procédés permettent de minimiser les erreurs et d'ouvrir d'autres voies de recherche : application au réglage de la tension des ligaments autour de la prothèse, prise en charge des grandes déformations et des cas les plus difficiles, association aux techniques de chirurgie mini-invasive, etc.

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La chirurgie mini-invasive

En ce qui concerne la Prothèse Totale de Genou (PTG), l'approche traditionnelle standardisée depuis 30 ans comporte une large arthrotomie (15 à 25 cm) avec ouverture du livre du quadriceps sur 8/10 cm, retournement de la rotule, large libération ligamentaire et réalisation de l'intervention sur un genou fléchi à plus de 100°, de façon à bien visualiser les repères anatomiques.

L'approche mini-invasive est toute autre: 8 à 12 cm d'incision cutanée, respect du tendon quadricipital, pas de bascule de la rotule (c'est-à-dire les principes de la prothèse unicompartimentaire ou de la méniscectomie -ablation d'un ménisque- des années 1970).

Le but n'est pas esthétique (quoique cet aspect soit non négligeable) mais bel et bien une réduction du traumatisme osseux, musculaire, ligamentaire et cutané.

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Le pari est osé mais la technique réalisable si 2 principes sont respectés: l'installation du patient doit être différente et l'instrumentation utilisée est novatrice, comportant des guides plus courts et des blocs de coupes plus petits.

Les techniques mini-invasives s'appliquent naturellement à la mise en place des prothèses de genou dont il faut rappeler le triple objectif :

  • Meilleur résultat fonctionnel possible
  • Minimum de complications
  • Longévité optimale (qui dépend surtout de l’implantation)

Ce type de chirurgie (qui nécessite une courbe d'apprentissage) a un grand avenir. Comme toute avancée thérapeutique en Orthopédie, elle suppose un devoir de prudence et de réserve (rappelé dernièrement par les Sociétés Savantes) et des études prospectives randomisées (étude des conditions de reprise d'activité, des complications per-opératoires, du positionnement final des implants et des réinterventions éventuelles).

Les bénéfices à espérer de ce type d'approche sont représentés par une diminution des douleurs post-opératoires et des pertes sanguines, une reprise d'activité plus rapide et de meilleures mobilités finales. Surtout, le quadriceps étonne par sa tonicité.

C'est donc cette meilleure récupération fonctionnelle qui impressionne en post-opératoire (dès le premier mois). Des données plus fines (étude des conséquences de l'implantation d'une PTG sur la conduite automobile) ont d'ailleurs été analysées récemment, montrant une réduction drastique du temps entre accélérateur et frein ainsi qu'une bien meilleure force appliqué sur celui-ci.

Deux autres avantages théoriques méritent d'être cités: meilleur respect de la vascularisation (cutanée = belle cicatrice) et osseuse (respect de la rotule) ainsi que la limitation théorique du risque infectieux (surface opératoire exposée 4 fois moindre).

Au final, l'hospitalisation est en général raccourcie, avec une récupération plus rapide, plus complète et moins douloureuse des amplitudes, de la force musculaire et de l'indépendance. Une flexion de 90° est obtenue dès le troisième jour post-opératoire.

Les risques encourus sont cependant réels comptes tenu de la moindre visibilité (fracture, atteinte nerveuse, nécrose cutanée, allongement de la durée opératoire), pouvant conduire à une mauvaise implantation (faisant craindre une mauvaise survie à long terme). Un autre risque est représenté par la médiatisation actuelle de cette pratique encore non validée (pression patients et marketing).

Il existe donc des contre-indications qui sont représentées par les grandes déformations (varus/valgus, flessum) et les terrains débilités (rhumatismes cortisonés, obésité, chirurgie de reprise).

Leur respect strict est le garant du succès de cette avancée: dans ces cas, la chirurgie traditionnelle doit être préférée même s'il est probable qu'ultérieurement, le couplage avec la navigation par ordinateur apportera des solutions à ces cas difficiles.